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摘要：通過對當(dāng)前世界醫(yī)療衛(wèi)生主流模式和我國醫(yī)療衛(wèi)生模式的比較分析，研究提出構(gòu)建具有中國特色社會(huì)主義新型醫(yī)療衛(wèi)生體制的若干建議，以期對世界廣大發(fā)展中國家提供良好示范，對助力構(gòu)建健康中國和人類衛(wèi)生健康命運(yùn)共同體具有重大戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療衛(wèi)生模式；基本公共醫(yī)療

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)系億萬人民健康和千家萬戶福祉的重大民生工程。適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，加強(qiáng)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革進(jìn)程（以下簡稱醫(yī)改），加快發(fā)展和完善我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制，是維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾身體健康水平，是推動(dòng)中國社會(huì)未來綠色健康發(fā)展的前提條件和必然要求。

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是一個(gè)非常復(fù)雜的世界性難題，也是我國堅(jiān)持以人民為中心，向第二個(gè)百年目標(biāo)邁進(jìn)，由富起來到強(qiáng)起來，實(shí)現(xiàn)新時(shí)代社會(huì)主義健康中國改革的必由之路。通過對當(dāng)前世界醫(yī)療衛(wèi)生主流模式和我國醫(yī)療衛(wèi)生模式的比較分析，構(gòu)建有中國特色社會(huì)主義新醫(yī)療衛(wèi)生體制，對世界廣大發(fā)展中國家提供良好示范，助力構(gòu)建健康中國和人類衛(wèi)生健康命運(yùn)共同體都具有重大的戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實(shí)意義。

一、世界醫(yī)療衛(wèi)生主流模式

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共服務(wù)范疇。長期以來，受地緣政治、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同的影響，世界各國政府都在致力于合理配置醫(yī)療資源，建立公平與效率相對平衡的醫(yī)療體制，但難度較大。依據(jù)《醫(yī)保改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，當(dāng)前世界醫(yī)療衛(wèi)生主流模式可歸納為三大途徑（完全由政府公共部門提供、完全市場化、政府公共部門與私營部門合作提供），和四大主流模式：

（一）全民醫(yī)療服務(wù)模式

全民醫(yī)療服務(wù)模式是以英國為代表的由政府提供以社會(huì)福利性質(zhì)為主的公共醫(yī)療制度，其中較為典型的國家包括瑞士與意大利等。國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health System,簡稱為NHS）作為英國醫(yī)療衛(wèi)生體系最為重要的基礎(chǔ)，由社會(huì)的基本護(hù)理機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組成。政府通過稅收等方式籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后通過各地政府部門的預(yù)算分配，將由稅收得到的醫(yī)療保險(xiǎn)基金平均撥付給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院，社會(huì)民眾在就診的時(shí)候基本不需支付費(fèi)用，真正實(shí)現(xiàn)了全體國民的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。

全民醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)點(diǎn)有：以政府稅收作為經(jīng)費(fèi)的主要來源，資金來源穩(wěn)定，社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以公有制為主，政府直接參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)具有國家壟斷性；所有醫(yī)療服務(wù)作為公共品向全民免費(fèi)提供；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全體居民，社會(huì)公平性高；衛(wèi)生資源配置與服務(wù)價(jià)格制定由政府計(jì)劃調(diào)節(jié)，費(fèi)用控制能力強(qiáng)等。同時(shí)，也存在籌資渠道單一，公有制和計(jì)劃調(diào)節(jié)造成醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量和效率低下、患者等候時(shí)間長，醫(yī)院與醫(yī)生服務(wù)積極性不高、醫(yī)患矛盾突出，公眾滿意度低等問題。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是以德國為代表的，由雇主和雇員按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金用于看病就醫(yī)，通過國家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。類似國家還有法國、芬蘭、日本等。德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)部分共同構(gòu)成的，德國民眾能夠自主選擇二種不同的醫(yī)療保障；也可以選擇在參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，再額外購買社會(huì)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)，由此可以更好的享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的福利和優(yōu)惠。德國的醫(yī)院主要包括由政府出資建立并管理的公立醫(yī)院、由政府建立并委托給私人機(jī)構(gòu)經(jīng)營的私立營利醫(yī)院以及由教會(huì)和慈善機(jī)構(gòu)建立并管理的私立非營利醫(yī)院三種類型。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共100多家，以非政府、非營利性質(zhì)的“疾病基金協(xié)會(huì)”為主體，參保者可自愿選擇，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋了德國90%的人口，商業(yè)保險(xiǎn)占比僅為9%。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn)有：體現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立契約關(guān)系，促使醫(yī)療服務(wù)提供者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；較好的兼顧效率與公平。同時(shí)，也存在現(xiàn)收現(xiàn)付，沒有縱向積累，不能解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)代際轉(zhuǎn)移問題；第三方付費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)患雙方缺乏費(fèi)用意識(shí)，醫(yī)療費(fèi)用增長快；不同保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在負(fù)擔(dān)水平與待遇水平差異等問題。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式指的是以美國為主要代表的國家，將社會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一種相比于其他商品較為特殊的產(chǎn)品，按照市場自主發(fā)展進(jìn)行運(yùn)營的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)模式。醫(yī)院可分為私立營利性、私立非營利性和政府公立三大類型。醫(yī)保體系由商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組成，以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主，資金主要來源于參保個(gè)人與雇主繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療衛(wèi)生體系以私人為主，醫(yī)療服務(wù)主要由家庭醫(yī)生和各種類型的醫(yī)院提供。其中，私立非營利性醫(yī)院占全國醫(yī)院總數(shù)的一半以上，大約有1000多家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，覆蓋了美國80%人口。此外，政府為老年、病殘、窮困和失業(yè)人口提供公立醫(yī)療保障和醫(yī)療援助。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn)有：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由雇主提供的、針對有工作和中等收入者的私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)；公共醫(yī)療保險(xiǎn)是以美國政府提供給弱勢人群的醫(yī)療保障系統(tǒng)，為最需要醫(yī)保的老年人、貧困人群等弱勢群體提供必要保障；無醫(yī)保人群在急診時(shí)也可以去公立醫(yī)院獲得免費(fèi)服務(wù)；衛(wèi)生費(fèi)用居全球之首，但醫(yī)療從業(yè)人員非常專業(yè)和優(yōu)秀，醫(yī)療技術(shù)世界領(lǐng)先。在控制醫(yī)療費(fèi)用上，也積累了大量經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，也存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，衛(wèi)生費(fèi)用居世界之最，占GDP的17.1%，費(fèi)用上漲過快；大量人口未被保險(xiǎn)覆蓋，不同人群間醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量存在較大差異；公眾滿意度下降等問題。

（四）儲(chǔ)蓄型醫(yī)療衛(wèi)生模式

這種儲(chǔ)蓄型的社會(huì)醫(yī)療體系模式指的是以新加坡為主要代表的一些國家，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，強(qiáng)制雇主、雇員繳費(fèi)，并以雇員家庭為單位建立保健儲(chǔ)蓄帳戶，通過縱向積累解決患病就醫(yī)所需要醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一種醫(yī)療模式，類似國家還有馬來西亞。新加坡實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私人資本相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)體系，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括聯(lián)合診所和公立醫(yī)院，私立機(jī)構(gòu)包括私人診所和私人醫(yī)院。初級衛(wèi)生保健主要由私人診所（主要是全科醫(yī)生）和聯(lián)合診所提供；住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院和私人醫(yī)院提供。私人診所承擔(dān)了80%的初級保健服務(wù)，聯(lián)合診所承擔(dān)20%；住院服務(wù)中的80%由公立醫(yī)院提供，20%由私立醫(yī)院提供。

新加坡的儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括“全民保健儲(chǔ)蓄、健保雙全、保健基金”三大計(jì)劃，其中以“全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃”為主，要求有薪金收入的國民應(yīng)當(dāng)按月繳納中央公積金，中央公積金是由國家建立、并由雇主與雇員共同承擔(dān)，以雇員工資總額為基數(shù)，按照雇員年齡和月收入細(xì)分繳費(fèi)比例，分別向中央公積金賬戶繳費(fèi)，然后按照一定比例依次存入保健儲(chǔ)蓄賬戶、特殊賬戶和普通賬戶三種不同類型的中央公積金賬戶；“健保雙全計(jì)劃”和“保健基金計(jì)劃”主要通過財(cái)政補(bǔ)貼的方式，向無力支付醫(yī)療費(fèi)用的重病人群和貧困人口提供醫(yī)療保障，用于彌補(bǔ)“全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃”在保障重病或慢性病方面的不足，屬于非強(qiáng)制性的，由居民自愿參保。

儲(chǔ)蓄型醫(yī)療衛(wèi)生模式的優(yōu)點(diǎn)有：強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以個(gè)人公積金的形式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為保健基金；以保健儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)，在強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用；更好的兼顧了公平與效率。同時(shí)，也存在強(qiáng)調(diào)個(gè)人和雇主必須對公積金進(jìn)行投入，增加了個(gè)人的負(fù)擔(dān)，弱化了國民的消費(fèi)能力；增加了雇主的負(fù)擔(dān)，使得該國制造業(yè)的成本上升，降低了其產(chǎn)品的國際競爭力等問題。

除以上四種主流醫(yī)療衛(wèi)生模式外，還有如一些東歐國家選擇了國家醫(yī)療保障與社會(huì)保險(xiǎn)相結(jié)合的混合型模式，醫(yī)療保障資金由國家通過稅收以及雇主和雇員共同承擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)則由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同提供。

通過對世界主流醫(yī)療衛(wèi)生模式的對比分析（詳見下表），全民醫(yī)療服務(wù)模式的公平性較好，但效率較差；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征，能較好的兼顧效率與公平；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的選擇性廣泛，費(fèi)用較高，公平性較差；儲(chǔ)蓄醫(yī)療衛(wèi)生模式個(gè)人醫(yī)療帳戶“縱向積累”功能強(qiáng)，社會(huì)互濟(jì)性較好，較好的兼顧了公平與效率。

表1 全球主流醫(yī)療衛(wèi)生模式優(yōu)缺點(diǎn)對比分析表

二、我國醫(yī)改歷程及存在的不足與短板

（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獨(dú)特的發(fā)展歷程

黨中央、國務(wù)院歷來高度重視衛(wèi)生健康和醫(yī)改工作。新中國成立伊始，就著手建立起一個(gè)由省、市、縣三級組成的多樣化的公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與全國的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，共同組成一個(gè)較為完整的覆蓋全國各大城鄉(xiāng)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。后來通過發(fā)展基本醫(yī)療保障制度，建立社會(huì)化的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，構(gòu)成了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)，保障人民有能力享受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展成果。2009年，為進(jìn)一步解決人民群眾看病就醫(yī)問題，在總結(jié)抗擊非典實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我國啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改，在新的醫(yī)改要求當(dāng)中明確提到：要將中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一個(gè)更加面向社會(huì)的公共產(chǎn)品向全體人民開放，早日實(shí)現(xiàn)中國“人人都有機(jī)會(huì)享有社會(huì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的最終醫(yī)改目標(biāo)。

自從黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央將我國的全體民眾的身體健康作為實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)建設(shè)的基本條件，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了確保全國民眾身心健康為首要發(fā)展目標(biāo)的重要發(fā)展地位。面對我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新時(shí)代和新特點(diǎn)，明確提出“健康中國”戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)由富起來到強(qiáng)起來的新時(shí)代社會(huì)主義健康中國改革目標(biāo)。提出新時(shí)代黨的衛(wèi)生健康工作方針，將深化醫(yī)改納入全面深化改革統(tǒng)籌謀劃、全面推進(jìn)，主要包括六個(gè)方面工作，即強(qiáng)化政府責(zé)任和投入；深化中國農(nóng)村與城市之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制完善與建設(shè)的進(jìn)程；優(yōu)化和改革我國各地的醫(yī)院管理與運(yùn)行機(jī)制；加快多層次醫(yī)療保障體制建設(shè)；建立國家基本藥物制度；加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。

（二）我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的成就

經(jīng)過改革開放40年，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已形成了一套相對完善的法律法規(guī)體制和運(yùn)行體制，居民健康水平持續(xù)改善，主要健康指標(biāo)優(yōu)于中高收入國家的平均水平，用較少的投入解決了占全世界六分之一人口的看病就醫(yī)問題，逐步形成一條符合我國國情的醫(yī)改道路，也為全球廣大發(fā)展中國家提供了良好的示范帶動(dòng)效果。我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走出了一條具有中國特色的發(fā)展道路，充分發(fā)揮了我國政治制度辦大事的優(yōu)勢，在抗擊新冠疫情中發(fā)揮了良好的組織力和調(diào)度力，為保障人民健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的主要成就主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：

1．較完善的衛(wèi)生體制

我國主要借鑒德國的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生模式，實(shí)行個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式，為我國的老齡化社會(huì)奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，以醫(yī)院的分級治療、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理體制、全國民眾的醫(yī)保普及、正版安全藥品供應(yīng)以及建立一個(gè)更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體質(zhì)，已基本建立起一套相對完整的醫(yī)療服務(wù)政府管理體制與付費(fèi)機(jī)制。

依據(jù)《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2020年末，我國共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)102.3萬個(gè)，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共97.1萬個(gè)，占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)量的94.92%；其次為公有醫(yī)院數(shù)3.5萬個(gè)，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)量的3.42%；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)1.4萬個(gè)，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)量的1.37%。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位911萬張，其中醫(yī)院713萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院139萬張。

2．較完善的法規(guī)體系

相對完善的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)體系已基本形成，包括憲法、法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章四個(gè)層次，《中華人民共和國憲法（2018年修正）》是我國的根本大法，從根本上規(guī)定了我國基本的政治經(jīng)濟(jì)制度以及公民權(quán)利，包括公民享有健康的基本權(quán)利。

2019年12月28日第十三屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議通過的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確對我國整體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更加全面的科學(xué)管理：我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制始終以非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體發(fā)展對象、面向社會(huì)的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)充和完善。政府發(fā)揮自身的引導(dǎo)作用積極建立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此確保中國社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的真正公平和普及。

在1989年中國發(fā)布了著名的《傳染病防治法》，這是中國公共衛(wèi)生法律制度建設(shè)進(jìn)入全新階段的一個(gè)重要標(biāo)志。之后我國又發(fā)布了《母嬰保健法》《食品衛(wèi)生法》等眾多的公共衛(wèi)生法律。其中經(jīng)國務(wù)院發(fā)布通過的法規(guī)就多達(dá)30多項(xiàng)，其中包括了：《血液制品管理?xiàng)l例》《傳染病防治法實(shí)施辦法》以及《突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理?xiàng)l例》等眾多公共衛(wèi)生法律法規(guī)；這些發(fā)布的法律法規(guī)覆蓋的內(nèi)容包括了我國的食品、醫(yī)療救援、食物中毒以及職業(yè)危害事故預(yù)防等與民眾生活和衛(wèi)生相關(guān)的方方面面,讓中國的公共衛(wèi)生法律法規(guī)有了一定的規(guī)模和體系，為中國的公共衛(wèi)生法的體系建設(shè)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3．政府投入機(jī)制

中國的公共衛(wèi)生事業(yè)投入機(jī)制是政府對公共衛(wèi)生進(jìn)行投入并直接提供服務(wù)，并且相關(guān)的成本與費(fèi)用是由國家政府部門直接進(jìn)行安排的，有相應(yīng)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與條件，同時(shí)隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，2020年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)72306.4億元，占GDP的7.12%，其中政府支出21998.3億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的41.8%，進(jìn)一步明確了我國政府部門在社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)體制中的集資責(zé)任與義務(wù)，為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的具體落實(shí)帶來了重要的保障與前提條件。

國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2018〕67號）中明確了：我國的社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)是由中央領(lǐng)導(dǎo)和地方部門一起進(jìn)行財(cái)政事權(quán)和資金分配的，并且由我國的中央財(cái)政與地方政府財(cái)政共同承擔(dān)所有的資金。中央制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均經(jīng)費(fèi)國家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況逐步提高。我國的醫(yī)療體制改革正逐步向全民醫(yī)保轉(zhuǎn)型，即將以往碎片化、分散化的醫(yī)療體制向一體化的全民健康模式轉(zhuǎn)變。

4．政府監(jiān)管機(jī)制

政府歷來非常重視對公共衛(wèi)生管理體制機(jī)制建設(shè)，基本明確了政府監(jiān)管職責(zé)，包括準(zhǔn)入監(jiān)管、質(zhì)量監(jiān)管、價(jià)格監(jiān)管、政府補(bǔ)貼、非盈利監(jiān)管等多個(gè)領(lǐng)域。不僅僅對我國的社會(huì)衛(wèi)生管理模式帶來了重大的革新與瓶頸突破，并且就我國目前的社會(huì)衛(wèi)生管理體制進(jìn)行了更加全面的優(yōu)化與升級，逐步健全了國有醫(yī)院管理制度，讓我國的社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)體制更加的科學(xué)規(guī)范。

（三）醫(yī)改嘗試和存在的不足與短板

中國醫(yī)改采取了“摸著石頭過河”的漸進(jìn)模式，進(jìn)行了一些大膽有益的嘗試，如“三明模式”建立了“政府主導(dǎo)，部門參與，醫(yī)院合作，社會(huì)監(jiān)督”的工作機(jī)制，提出了堅(jiān)持“三個(gè)執(zhí)著”，推進(jìn)“三個(gè)回歸”的改革方針，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥費(fèi)用增速放緩、患者負(fù)擔(dān)減輕、藥品費(fèi)用降低“三降低”及醫(yī)務(wù)人員薪酬提升、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金扭虧主盈“三提升”，為隨后的醫(yī)改措施奠定了良好基礎(chǔ)；“宿遷模式”明確公共衛(wèi)生由政府主導(dǎo)，醫(yī)療服務(wù)靠市場調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)政府與市場的有效分工，但患者“看病貴”的問題并未解決，民營醫(yī)院投資主體分散、融資困難、財(cái)務(wù)壓力大，同時(shí)也存在民營醫(yī)院投資主體分散、融資困難、財(cái)務(wù)壓力大，政府監(jiān)管模式單一，違規(guī)發(fā)布廣告和陷入誠信危機(jī)損害民營醫(yī)院整體形象等問題。

當(dāng)前我國的社會(huì)醫(yī)療保障模式主要學(xué)習(xí)但又不完全照搬德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，實(shí)行的是以全民保健為基礎(chǔ)，以公費(fèi)和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補(bǔ)充的多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，由國家和個(gè)人共同承擔(dān)醫(yī)保支出。存在的主要問題：醫(yī)療服務(wù)市場化競爭不充分；基本醫(yī)療服務(wù)與大眾日益增加需求相對滯后、藥費(fèi)居高不下，“看病難，看病貴”問題依然較為突出；醫(yī)療衛(wèi)生保障資源分布不均；相關(guān)立法不盡完善；多頭管理，監(jiān)督職責(zé)不明確，監(jiān)管混亂等短板與不足，新冠肺炎疫情更是暴露出我國公共衛(wèi)生在疫控預(yù)防、基建和醫(yī)療衛(wèi)生人員隊(duì)伍不足等方面的短板，引發(fā)民眾的廣泛關(guān)注。

三、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革方向

中國特色社會(huì)主義體制決定了我國公共醫(yī)療服務(wù)必須堅(jiān)持公益性，要建立起一個(gè)全面覆蓋我國城鄉(xiāng)地區(qū)的社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系以及藥品供應(yīng)保障體系，這些社會(huì)醫(yī)療體系的建成和完善能夠?yàn)閺V大人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在政府管理方面要堅(jiān)持政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入；在工作策略上要堅(jiān)持預(yù)防疾病為主、以各地的農(nóng)村地區(qū)為預(yù)防重點(diǎn)、通過中西醫(yī)融合使用的方式，進(jìn)一步完善和優(yōu)化我國的醫(yī)療健康政策，推動(dòng)社會(huì)各界群體共同參與和建設(shè)。

在最新發(fā)布的《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中提出：中國未來將全面推進(jìn)“健康中國”的建設(shè)進(jìn)程與深度，全面深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和升級，并且始終堅(jiān)持以基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性為基礎(chǔ)的發(fā)展要求，以全面提升我國各城鄉(xiāng)醫(yī)療水平與服務(wù)效率為基本目標(biāo)導(dǎo)向，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社會(huì)醫(yī)療的主體單位，以非公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我國醫(yī)療體系的補(bǔ)充和完善，真正的擴(kuò)大和滿足中國社會(huì)的醫(yī)療資源供給。

國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，要盡快實(shí)現(xiàn)真正覆蓋全民眾、全區(qū)域、公平平等、可持續(xù)發(fā)展的多層次醫(yī)療體系。明確“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障的基本原則，即堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)，堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，堅(jiān)持共享共治、多方參與。規(guī)劃提出，建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，到2025年，我國的社會(huì)醫(yī)療保障體系將更加成熟和穩(wěn)定，我國在社會(huì)醫(yī)療保障法律法規(guī)層面將更加的規(guī)范和精細(xì)，并且制度的改革協(xié)同化將更加的明顯。展望到2035年，彼時(shí)中國的社會(huì)基本醫(yī)療保障體系會(huì)更為規(guī)范科學(xué)，覆蓋全中國各地的多層次醫(yī)療保障制度會(huì)更為完善和全面，中國的特色社會(huì)醫(yī)療保障體制的優(yōu)越性將更加顯現(xiàn)。

未來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革方向是要加快建設(shè)強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系，深化縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局。推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。積極應(yīng)對人口老齡化，加快建設(shè)醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。

四、主要建議

醫(yī)改是一項(xiàng)事關(guān)全民醫(yī)療保障大局的大事，作為一項(xiàng)十分復(fù)雜且繁瑣的系統(tǒng)工程，包含了社會(huì)的醫(yī)療、藥品、社會(huì)基本保障等多個(gè)不同的領(lǐng)域，覆蓋了民眾生活的方方面面，我們應(yīng)當(dāng)在盡可能滿足和實(shí)現(xiàn)我國的醫(yī)療公平的同時(shí)，兼顧其與效率二者之間的平衡和統(tǒng)一，為盡快實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，保障人民的身體健康的目標(biāo)，借鑒世界主流醫(yī)療模式的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，針對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的短板與不足提出以下建議：

1．堅(jiān)持政府基本公共醫(yī)療為主，市場為輔的多元化醫(yī)療服務(wù)體系

以往世界各國在醫(yī)保體制改革的實(shí)踐當(dāng)中，完全由國家政府主導(dǎo)的全國性醫(yī)療服務(wù)模式，和完全由市場自主運(yùn)營的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生模式都正在慢慢退出歷史的舞臺(tái)，世界各國都在走向以政府為主，市場建設(shè)相互結(jié)合、多元化的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

推進(jìn)政府與市場相結(jié)合，堅(jiān)持以國家政府部門提供基本公共醫(yī)療為主導(dǎo)，真正的轉(zhuǎn)變國家政府的職能，落實(shí)在政府內(nèi)部的改革和完善，在社會(huì)的公共醫(yī)療服務(wù)層面，強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療的公平公正，要始終堅(jiān)持和落實(shí)社會(huì)正義的基本原則，明確和落實(shí)政府自身的主體責(zé)任，以此更好的維護(hù)社會(huì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性、公平性與普及性的基本屬性；對社會(huì)的非基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生的醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行適當(dāng)科學(xué)的市場化改革，加強(qiáng)政府對醫(yī)療服務(wù)市場的干預(yù)，充分發(fā)揮市場力量，真正把握基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)市場化的步伐，科學(xué)適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)社會(huì)資本自主投入或加入基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)以外的高級醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域當(dāng)中。在各方面配套較為完善的情況下，可以試驗(yàn)基本醫(yī)療服務(wù)外包的形式，促進(jìn)新型公私伙伴關(guān)系的建立，合理推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場化進(jìn)程。

2．改革醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，建立更加靈活有效的醫(yī)療籌資機(jī)制

加強(qiáng)政府對衛(wèi)生事業(yè)投入是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生體制的基礎(chǔ)，要切實(shí)改變各級政府部門在社會(huì)醫(yī)療服務(wù)層面資金投入與扶持不足的現(xiàn)象，以我國未來的醫(yī)療服務(wù)全面發(fā)展與社會(huì)醫(yī)療保障最終改革目標(biāo)為主，加強(qiáng)政府財(cái)政對基層公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入和財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，有計(jì)劃地安排和適度提升財(cái)政資金支持占比，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)健康發(fā)展。

建立更加靈活有效的醫(yī)療籌資機(jī)制，積極發(fā)展自愿性大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)服務(wù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)，科學(xué)的引導(dǎo)廣大民眾積極參與社會(huì)各種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)與發(fā)展當(dāng)中，通過這種全面參與的方式來更好的滿足我國民眾日益?zhèn)€性化與多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求和標(biāo)準(zhǔn)。

3．為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療公共服務(wù)均等化布局，醫(yī)療體制改革的重心應(yīng)向農(nóng)村等基層地區(qū)傾斜

要加大公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)力度，將重心向農(nóng)村等基層地區(qū)傾斜，積極改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)，逐步改善醫(yī)療衛(wèi)生條件；實(shí)現(xiàn)異地城鄉(xiāng)醫(yī)保卡通聯(lián)通用；加大我國偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生管理力度，為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民帶來安全廉價(jià)的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全覆蓋；加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)，組織城市醫(yī)生對口支援農(nóng)村及貧困落后地區(qū)，逐步實(shí)現(xiàn)城市和農(nóng)村基本醫(yī)療公共服務(wù)均等化和一體化。

4．推動(dòng)完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)立法

以《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生法》為基本遵循，強(qiáng)化公共衛(wèi)生法治保障、統(tǒng)籌推進(jìn)公共衛(wèi)生相關(guān)法律修訂的工作，如針對新冠肺炎疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件推進(jìn)制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對法》，同時(shí)從國家層面對《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》進(jìn)行充分的評價(jià)和評估，將實(shí)踐中有效的規(guī)定進(jìn)一步上升為國家的法律層面，提高《條例》法案的法律地位。

5．建立新型的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制

切實(shí)改變計(jì)劃體制下“命令與控制”的直接管理模式，建立專業(yè)化、獨(dú)立性的新型監(jiān)管體制。一方面，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)管，另一方面加強(qiáng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“政府內(nèi)監(jiān)管”。

認(rèn)真區(qū)分政府在付費(fèi)、服務(wù)提供和監(jiān)管方面的不同職能，并根據(jù)中國醫(yī)療體制的特征找到不同職能之間的最優(yōu)組合模式，弱化公立醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)，強(qiáng)化其公益動(dòng)機(jī)，改善治理結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)保政策全國統(tǒng)一，藥品監(jiān)管，財(cái)務(wù)監(jiān)督，醫(yī)療從業(yè)人員監(jiān)管等。同時(shí)逐步建立人才培養(yǎng)和內(nèi)部競爭、醫(yī)技人員流動(dòng)機(jī)制。

6．健全“防治并重”發(fā)展模式，加強(qiáng)國際合作，踐行構(gòu)建“健康中國”和人類健康命運(yùn)共同體

公共衛(wèi)生危機(jī)是人類面臨的共同挑戰(zhàn)。當(dāng)下新冠肺炎疫情已構(gòu)成全球性大流行，在經(jīng)濟(jì)“全球化”大背景下，任何一個(gè)國家和地區(qū)都難以幸免。

應(yīng)加快健全“防治并重”的常態(tài)化模式，提升社會(huì)應(yīng)對的大規(guī)模突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理能力，建立起一個(gè)覆蓋全國的，更加全面的社會(huì)突發(fā)衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警體制與信息發(fā)布機(jī)制，大力加強(qiáng)各級政府、各區(qū)域、各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾控人員和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力培訓(xùn)。以新冠肺炎疫情防控的國際合作為契機(jī)，總結(jié)歷次國際性疫情防控過程中的經(jīng)驗(yàn)和不足，加強(qiáng)與世界衛(wèi)生組織、有關(guān)國家和地區(qū)之間的溝通合作，在疫情預(yù)警、信息公開、學(xué)術(shù)研究、防疫經(jīng)驗(yàn)分享、防疫資源生產(chǎn)動(dòng)員、抗病毒藥物及疫苗研發(fā)、人員和經(jīng)貿(mào)往來等方面建立健全國際合作機(jī)制，通過重大疫情的跨國聯(lián)防聯(lián)控，共同維護(hù)世界公共衛(wèi)生安全，努力踐行構(gòu)建“健康中國”和人類健康命運(yùn)共同體，為全球人類健康事業(yè)貢獻(xiàn)中國力量。

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注：文中圖片來源于網(wǎng)絡(luò)。